Które operacje barku naprawdę działają? Uczciwa odpowiedź chirurga ortopedy

"The Economist" napisał niedawno, że operacje barku i kręgosłupa są często gorsze niż bezużyteczne, i w części ma rację. Prawda jest jednak bardziej precyzyjna niż nagłówek: jedna z najczęstszych operacji barku rzeczywiście nie działa lepiej niż placebo, druga, oceniana po dziesięciu latach obserwacji, wygrywa z fizjoterapią przekonująco, a trzecia ma dobre dowody już po dwóch latach. Poniżej dokładne dane, które rozstrzygają, która operacja to która.

Co właściwie napisał The Economist

24 września 2026 "The Economist" opublikował tekst zatytułowany "Back and shoulder surgery is often worse than useless", z podtytułem "Millions of operations should be scrapped". Teza: miliony operacji kręgosłupa i barku wykonywanych rocznie na świecie powinny zniknąć z grafików sal operacyjnych, bo dowody na ich skuteczność są słabe albo wręcz negatywne, a mimo to system je podtrzymuje, bo płaci się za wykonaną procedurę, nie za wynik leczenia, a pacjenci i chirurdzy są przyzwyczajeni do tego, że "coś trzeba zrobić".

To nie jest "clickbait". Artykuł powołuje się między innymi na przegląd Bloma i współautorów opublikowany w "BMJ" w 2021 roku (doi: 10.1136/bmj.n1511), przegląd "parasolowy" (umbrella review) najlepszych dostępnych badań pierwszego poziomu referyncyjności dla dziesięciu najczęściej wykonywanych planowych operacji ortopedycznych na świecie. Wniosek tego przeglądu jest surowy: tylko dwie z dziesięciu procedur, endoprotezoplastyka stawu kolanowego i odbarczenie nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka, mają twarde dowody z badań randomizowanych, że są lepsze od leczenia zachowawczego. Dla większości pozostałych, w tym artroskopowej dekompresji podbarkowej barku, takich dowodów po prostu nie ma, a tam gdzie są, bywają negatywne.

Problem w tym, że słowo "bark" w takim nagłówku zostaje potraktowane jako jedna kategoria zabiegów. W mojej codziennej praktyce to bardzo nieprecyzyjne uproszczenie: pod etykietą "operacja barku" kryją się procedury o zupełnie różnej jakości dowodów. Poniżej trzy przykłady, które dobrze to pokazują: jeden, w którym "Economist" ma całkowitą rację, i dwa, w których obraz jest zupełnie inny.

Dekompresja podbarkowa: tu Economist ma rację

Dekompresja podbarkowa to artroskopowe usunięcie fragmentu wyrostka barkowego łopatki i "oczyszczenie" przestrzeni podbarkowej w przebiego tzw. konfliktu podbarkowego, bez naprawy żadnego przerwanego ścięgna - w tym rozpoznaniu ścięgno z założenia nie jest przerwane. Chodzi o "zrobienie więcej miejsca".

To akurat jeden z niewielu obszarów ortopedii, gdzie mamy dwa niezależne, wieloletnie badania z prawdziwym placebo chirurgicznym, i oba mówią to samo.

CSAW (Beard i wsp., "The Lancet" 2017/2018, Wielka Brytania). 313 pacjentów losowo przydzielonych do trzech grup: 106 do dekompresji, 103 do artroskopii diagnostycznej (otwarcie stawu bez żadnego zabiegu, czyli prawdziwe placebo chirurgiczne) i 104 do braku leczenia. Głównym punktem końcowym był Oxford Shoulder Score (0-48 pkt) po 6 miesiącach. Wynik: 32,7 pkt po dekompresji wobec 34,2 pkt po placebo (różnica -1,3 pkt, p = 0,31, czyli brak różnicy) i 29,4 pkt w grupie bez leczenia. Obie grupy operowane wypadły nieco lepiej niż brak leczenia, ale autorzy sami ocenili tę przewagę jako klinicznie nieistotną.

FIMPACT (Finlandia). 210 pacjentów, dwuetapowa randomizacja: najpierw fizjoterapia wobec leczenia operacyjnego, potem wśród operowanych prawdziwa dekompresja wobec zabiegu pozorowanego (sham). Wyniki negatywne dla dekompresji już po 2 latach, potwierdzone po 5 latach, a w 2026 roku opublikowano wyniki po 10 latach obserwacji: wynik się nie zmienił przez dekadę.

Wniosek jest dla mnie jednoznaczny i zgadzam się tu z "Economist": izolowana dekompresja podbarkowa, bez towarzyszącej patologii strukturalnej wymagającej naprawy, sama w sobie nie działa lepiej niż nacięcie skóry i obejrzenie stawu. W mojej praktyce wykonuję ją w tej izolowanej formie niezmiernie rzadko i zawsze dopiero po wyczerpaniu solidnej, nadzorowanej fizjoterapii.

Naprawa stożka rotatorów: inna historia

Naprawa rzeczywiście przerwanego ścięgna stożka rotatorów to zupełnie inny zabieg niż dekompresja: odtwarza się tu tkankę, która faktycznie jest uszkodzona, a nie tylko "robi więcej miejsca" wokół zdrowej.

Klasyczne fińskie badanie Kukkonena i współautorów ("JBJS", pierwsze wyniki 2014/2015) losowało pacjentów z nieurazowym uszkodzeniem stożka rotatorów do trzech grup: sama fizjoterapia, fizjoterapia z dekompresją, albo fizjoterapia z naprawą ścięgna i dekompresją. Po roku i po dwóch latach: żadnej istotnej różnicy między grupami. Ten wynik przez dekadę był cytowany jako dowód, że "naprawa stożka rotatorów nie ma sensu". Dokładnie taki wniosek, jaki sugeruje nagłówek "Economist".

Ale ci sami autorzy śledzili tych samych pacjentów dalej. Po 10 latach różnica była już wyraźna i klinicznie istotna: wynik w skali Constant, 80,5 pkt w grupie naprawy wobec 71,8 pkt w grupie samej fizjoterapii (różnica 9,6 pkt, p = 0,002); wynik ASES, 94,0 wobec 80,0 pkt (różnica 15,7 pkt, p < 0,001); ból w skali VAS niższy o 1,8 cm (p < 0,001); 71% pacjentów po naprawie osiągnęło wynik dobry lub bardzo dobry, wobec 42% w grupie fizjoterapii, co daje NNT (liczbę pacjentów, których trzeba zoperować, żeby uzyskać jeden dodatkowy dobry wynik) równe 3,5. W 2024 roku opublikowano już wyniki 15-letnie, potwierdzające ten sam kierunek.

Strukturalnie tłumaczy to, dlaczego wynik zmienił się dopiero po latach: nienaprawione ścięgna nie stały w miejscu. Średnie poszerzenie ubytku do 10 lat wyniosło 10,1 mm w wymiarze przednio-tylnym, a 41% nienaprawionych ścięgien powiększyło się o co najmniej 10 mm. Ponowne przerwanie w grupie naprawionej wystąpiło u 21% po roku, 28% po 5 latach i 34% po 10 latach, co samo w sobie pokazuje, że nawet nie w pełni utrzymana naprawa strukturalnie często nadal broni się funkcjonalnie lepiej niż jej brak.

Gdyby to badanie zatrzymano po roku, nagłówek brzmiałby dokładnie jak w "Economist": naprawa stożka rotatorów jest bezużyteczna. Ale badanie trwało dalej i obraz się odwrócił. To pokazuje słabość oceniania operacji ortopedycznych na podstawie wyników rocznych: staw i ścięgno goją się i degenerują w skali lat, nie miesięcy.

Naprawa niestabilności barku: drugi przykład, który działa

Trzeci typ zabiegu, artroskopowa naprawa Bankarta przy niestabilności barku po zwichnięciu, to jeszcze inny przypadek: dotyczy nie zużycia tkanki, tylko jej urwania od kości podczas urazu, u zwykle młodych, aktywnych pacjentów.

Hardy, Pougès i współautorzy (francuska grupa badawcza, badanie randomizowane, pierwsze wyniki opublikowane w "The American Journal of Sports Medicine" w 2021 roku) porównali artroskopową naprawę Bankarta z leczeniem zachowawczym (unieruchomienie) u 40 pacjentów poniżej 25. roku życia po pierwszym epizodzie przedniego zwichnięcia barku. Po 2 latach: nawrót zwichnięcia u 0% operowanych wobec 30% leczonych zachowawczo; utrzymująca się niestabilność u 10% wobec 70% (p = 0,0001); wynik Quick-DASH 6,5 wobec 11,2 pkt; wynik Walch-Duplay 88,4 wobec 70,3 pkt (p = 0,007); wynik WOSI 11,5 wobec 17,7 pkt (p = 0,035); powrót do sportu u 95% wobec 68% pacjentów. Ta sama grupa opublikowała w 2025 roku kontynuację obserwacji do 6 lat, potwierdzającą utrzymującą się przewagę leczenia operacyjnego w tej populacji.

To trzeci obraz, obok dekompresji i naprawy stożka: u młodego pacjenta z niestabilnością barku po urazie wczesna naprawa ma dobre, powtarzalne dowody z badań randomizowanych, i to już w perspektywie dwóch lat, nie dopiero dziesięciu.

Dlaczego ten temat tak łatwo się spłaszcza w mediach

Jest jeszcze jeden powód, dla którego nagłówki o "bezużytecznych operacjach barku" łatwo wprowadzają w błąd: obrazowanie. Badania pokazują, że u bezobjawowych osób powyżej 50. roku życia jakieś nieprawidłowości w USG czy MRI barku, na przykład zmiany zwyrodnieniowe ścięgien, cechy konfliktu podbarkowego czy częściowe naddarcia, są raczej regułą niż wyjątkiem. To samo dotyczy kręgosłupa, stąd tytuł "Economist" łączy oba tematy razem. Skąd ten problem: skoro niemal u każdego znajdziemy w obrazowaniu jakąś nieprawidłowość, to samo jej wykrycie przestaje mieć wartość diagnostyczną. Nie mówi nam, czy to akurat ona odpowiada za ból tego konkretnego pacjenta, czy jest przypadkowym, bezobjawowym śladem wieku, który ma również jego zdrowy rówieśnik bez żadnych dolegliwości.

Dlatego wrzucanie "operacji barku" do jednej kategorii jest z gruntu mylące. To, co realnie rozstrzyga o sensowności zabiegu, to nie nazwa "operacja barku", tylko trzy konkretne pytania: czy jest realny, strukturalny ubytek tkanki wymagający odtworzenia, czy mechanizm dolegliwości jest mechaniczny ( niestabilność) czy zapalny lub przeciążeniowy, oraz czy dolegliwości utrzymują się mimo solidnej próby leczenia zachowawczego.

Systemowy argument "Economist", że płaci się za wykonaną procedurę, a nie za wynik, i że to podtrzymuje nadużywanie zabiegów o słabych dowodach, jest realny i dotyczy także Polski, tylko w innej formie: rozliczanie kontraktów NFZ za wykonane punkty proceduralne działa w podobnym kierunku. To dobry argument za tym, by pacjent pytał wprost, jakie dowody stoją za konkretnym zabiegiem w jego konkretnej sytuacji, a nie za "operacją barku" ogólnie.

Jak naprawdę podejmuję tę decyzję w gabinecie

Zamiast jednej odpowiedzi na "czy operować bark", używam czterech pytań, które razem dają odpowiedź dla konkretnego pacjenta:

Czy jest ostry problem mechaniczny? Niestabilność po zwichnięciu, oderwanie obrąbka, świeże pełnościenne przerwanie ścięgna u aktywnej osoby: tu operacja wcześniej ma sens, bo czekanie pogarsza warunki anatomiczne do naprawy albo zwiększa ryzyko kolejnego zwichnięcia. Dokładnie to pokazuje progresja 41% nienaprawionych ścięgien w badaniu Kukkonena i różnica w nawrotach niestabilności w badaniu Hardy i Pougès.
Czy to przewlekły ból bez uszkodzenia mechanicznego? Przy izolowanym konflikcie podbarkowym, bez pełnościennego rozerwania, zdecydowanie najpierw ustrukturyzowana, nadzorowana fizjoterapia, co najmniej 3-6 miesięcy, zanim w ogóle rozważam dekompresję. Dane CSAW i FIMPACT nie zostawiają tu wiele wątpliwości.
Jaki jest wiek i poziom aktywności pacjenta? U młodszych, aktywnych osób z realnym ubytkiem tkanki korzyść z naprawy pojawia się szybciej i jest większa; u starszych, mniej aktywnych pacjentów z małym, stabilnym uszkodzeniem dobrze prowadzona fizjoterapia bywa wystarczająca na lata.
Czy pacjent rozumie realny horyzont czasowy? Efekt naprawy ścięgna bywa w pełni widoczny dopiero po miesiącach, czasem latach, nie tygodniach. Decyzja podjęta pod presją szybkiego efektu często prowadzi do rozczarowania, niezależnie od jakości samego zabiegu.

To jest świadome, wspólne podejmowanie decyzji (shared decision-making): pokazuję pacjentowi te same dane, które są wyżej, i wspólnie dochodzimy do wniosku, zamiast jednego uproszczonego przekazu w którąkolwiek stronę: "zawsze operować" albo "nigdy nie operować".

Pytania, które najczęściej padają od pacjentów

Czy każda operacja barku jest nieskuteczna, jak sugeruje "Economist"?
Nie. Dowody różnią się drastycznie w zależności od zabiegu. Dekompresja podbarkowa bez towarzyszącej naprawy ma dziś bardzo słabe dowody skuteczności (CSAW, FIMPACT). Naprawa faktycznie przerwanego ścięgna stożka rotatorów, oceniana w perspektywie 10-15 lat, ma udokumentowaną przewagę nad samą fizjoterapią.

Skoro po roku nie było różnicy w badaniu Kukkonena, to po co się śpieszyć z operacją?
To zależy od tego, czy rozmiar uszkodzonego ścięgna jest stabilny, czy się powiększa. Jeśli obrazowanie i badanie kliniczne wskazują na realne ryzyko progresji uszkodzenia, warto rozważyć naprawę, zanim ubytek stanie się zbyt duży, by skutecznie go zeszyć.

Czy warto szukać drugiej opinii przed operacją barku?
Tak, dokładnie to rekomenduje również "Economist". Prośba o obejrzenie realnego obrazu MRI lub USG, a nie tylko opisu, oraz o konkretne uzasadnienie, dlaczego akurat ten zabieg pomoże w danym przypadku, to rozsądny standard przed każdą planową operacją.

Jak długo próbować fizjoterapii przed rozważeniem operacji barku?
W większości przewlekłych, niemechanicznych dolegliwości barku rozsądny okres to 3-6 miesięcy ustrukturyzowanej, nadzorowanej fizjoterapii, zanim w ogóle rozmawiamy o zabiegu, z wyjątkiem sytuacji ostrych, urazowych lub z mechaniczną blokadą stawu.