Ozempic a stawy i operacja - poradnik ortopedy

Pacjenci coraz częściej zadają mi dwa pytania. Pierwsze: „Panie doktorze, a może jak schudnę na Ozempicu, to kolano przestanie boleć i obejdzie się bez operacji?”. Drugie, tuż przed zabiegiem: „Biorę Ozempic albo Mounjaro. Czy muszę go odstawić?”.

To bardzo dobre pytania. Leki z grupy GLP-1 zmieniają dziś medycynę szybciej niż jakakolwiek inna grupa leków ostatnich lat, a ortopedia nie jest wyjątkiem. W tym artykule wyjaśniam, co mówią badania i wytyczne, a co jest na razie tylko nadzieją.

W skrócie:

Utrata masy ciała dzięki semaglutydowi wyraźnie zmniejsza ból kolana w chorobie zwyrodnieniowej. Potwierdziło to randomizowane badanie STEP 9.
Lek nie odbudowuje zniszczonej chrząstki. Jeśli w stawie „kość trze o kość”, schudnięcie ułatwi operację, ale jej nie zastąpi.
Przed zabiegiem większość pacjentów może kontynuować leczenie, ale decyzję zawsze podejmuje się wspólnie z anestezjologiem. Nie odstawiaj leku na własną rękę i nie zatajaj, że go przyjmujesz.
Największym ukrytym kosztem szybkiego chudnięcia jest utrata mięśni. To one chronią staw i decydują o wyniku rehabilitacji.

Czym są leki GLP-1 i co mają wspólnego ze stawami

Ozempic to semaglutyd, a Mounjaro to tyrzepatyd. Naśladują działanie naturalnego hormonu jelitowego GLP-1 (tyrzepatyd dodatkowo hormonu GIP). Zmniejszają apetyt, wydłużają uczucie sytości i spowalniają opróżnianie żołądka. W badaniach klinicznych pacjenci tracili średnio około 15% masy ciała przy semaglutydzie i około 20% przy najwyższej dawce tyrzepatydu.

Dla stawów liczy się to z dwóch powodów:

Mechanika. Każdy kilogram mniej to około 4 kg mniejszego obciążenia kolana przy każdym kroku. Przy kilku tysiącach kroków dziennie różnica jest ogromna.
Stan zapalny. Tkanka tłuszczowa nie jest bierna. Wydziela substancje prozapalne, które przyspieszają niszczenie chrząstki. Dlatego otyłość zwiększa ryzyko zwyrodnienia nawet stawów rąk, które nie dźwigają masy ciała.

Otyłość jest jednym z najsilniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka choroby zwyrodnieniowej kolana. Problem w tym, że trwałe schudnięcie samymi zmianami stylu życia udaje się niewielu osobom. Leki GLP-1 po raz pierwszy dają w tej walce realne narzędzie.

Czy odchudzanie lekiem zmniejsza ból kolana? Badanie STEP 9

Tak, i mamy na to dobre dane. W randomizowanym badaniu STEP 9, opublikowanym w New England Journal of Medicine w 2024 roku, wzięło udział 407 osób z otyłością i umiarkowaną chorobą zwyrodnieniową kolana. Średnia wieku wynosiła 56 lat, a średnie BMI ponad 40.

Przez 68 tygodni pacjenci otrzymywali raz w tygodniu semaglutyd w dawce 2,4 mg albo placebo. Obie grupy dostały te same zalecenia dotyczące diety i aktywności fizycznej.

Po 68 tygodniach pacjenci przyjmujący semaglutyd schudli średnio o 13,7%, a w grupie placebo o 3,2%. Ból kolana w skali WOMAC (0-100 punktów) zmniejszył się o 41,7 punktu przy semaglutydzie i o 27,5 punktu przy placebo.

W skali WOMAC wyższy wynik oznacza silniejszy ból.

Co to oznacza w praktyce? Ból kolana wyraźnie się zmniejszył, a pacjenci lepiej funkcjonowali na co dzień. Warto jednak zauważyć dwie rzeczy. Po pierwsze, poprawy doświadczyła też grupa placebo, co pokazuje, jak wiele dają sama aktywność i dieta. Po drugie, badanie mierzyło ból i funkcję, a nie to, czy lek chroni chrząstkę. Badania na zwierzętach sugerują możliwe działanie ochronne na chrząstkę, niezależne od spadku masy ciała, ale u ludzi to na razie hipoteza.

Semaglutyd nie jest zarejestrowany jako lek na zwyrodnienie kolana. Jego miejsce to leczenie otyłości, a poprawa w kolanie jest korzystnym skutkiem schudnięcia.

Czy Ozempic zastąpi endoprotezę?

Krótko: u części pacjentów może ją opóźnić, ale nie zastąpi jej, gdy staw jest już zniszczony. Wszystko zależy od stopnia zwyrodnienia:

Wczesne i umiarkowane zmiany. Schudnięcie połączone z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie uda potrafi zmniejszyć ból na tyle, że operacja przestaje być potrzebna przez wiele lat. To najlepszy moment, by rozważyć leczenie otyłości.
Zaawansowane zwyrodnienie. Gdy chrząstka jest starta, a kości trą o siebie, żaden lek jej nie odbuduje. Schudnięcie nadal ma sens, ale głównie po to, by operacja była bezpieczniejsza, a rehabilitacja szybsza.

Jest też drugi, często pomijany aspekt. Wiele ośrodków nie kwalifikuje do planowej endoprotezy pacjentów z bardzo wysokim BMI, zwykle powyżej 40, ze względu na większe ryzyko infekcji i powikłań gojenia. Dla takich osób lek GLP-1 może być przepustką do operacji, a nie jej zastępstwem.

Najlepsze efekty daje traktowanie leku jako jednego z elementów planu, a nie cudownego rozwiązania. Najpierw lek, ruch i siła mięśni, a dopiero potem decyzja o operacji.

Masz operację, a bierzesz Ozempic lub Mounjaro. Odstawić czy nie?

Najważniejsza zasada: powiedz o leku chirurgowi i anestezjologowi, nawet jeśli przyjmujesz go „tylko na odchudzanie” albo kupiłeś go prywatnie.

Dlaczego to takie ważne? Leki GLP-1 spowalniają opróżnianie żołądka. Nawet po zalecanym czasie na czczo w żołądku może zalegać treść pokarmowa. Podczas znieczulenia ogólnego grozi to zachłyśnięciem, czyli przedostaniem się treści żołądka do dróg oddechowych.

Co mówią wytyczne? W 2024 roku pięć towarzystw naukowych (cztery amerykańskie i jedno międzynarodowe), w tym Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA), wydało wspólne zalecenia:

Większość pacjentów może kontynuować lek przed planową operacją, jeśli nie ma czynników zwiększonego ryzyka.
Pacjenci z większym ryzykiem (początek leczenia, zwiększanie dawki, nudności, wymioty, wzdęcia) mogą dostać zalecenie diety płynnej przez 24 godziny przed zabiegiem.
Anestezjolog może dodatkowo ocenić żołądek w USG tuż przed znieczuleniem i dostosować sposób znieczulenia.
Decyzja powinna być wspólna: pacjent, chirurg, anestezjolog i lekarz prowadzący leczenie otyłości lub cukrzycy.

W praktyce część ośrodków nadal stosuje ostrożniejsze zalecenie ASA z 2023 roku, czyli pominięcie dawki tygodniowej na około 7 dni przed zabiegiem. Dlatego zawsze pytaj o zasady obowiązujące w szpitalu, w którym będziesz operowany.

Uwaga dla osób z cukrzycą: jeśli przyjmujesz Ozempic z powodu cukrzycy, samodzielne odstawienie może rozregulować glikemię. Plan zawsze ustala się z diabetologiem.

Przy części zabiegów ortopedycznych, na przykład przy endoprotezie kolana, można zastosować znieczulenie podpajęczynówkowe zamiast ogólnego, co zmniejsza ryzyko związane z zachłyśnięciem. Nie zwalnia to jednak z obowiązku poinformowania o leku, bo plan znieczulenia może się zmienić w trakcie zabiegu.

Czy GLP-1 zmienia ryzyko powikłań po endoprotezie?

Wstępne dane są raczej optymistyczne, ale pochodzą z badań obserwacyjnych, a nie randomizowanych. Trzeba je więc traktować ostrożnie.

Powikłania chirurgiczne. Metaanaliza 10 badań (Rudran i wsp.), obejmująca ponad 96 tysięcy pacjentów po endoprotezie biodra i kolana, wykazała o około 27% mniej powikłań chirurgicznych w ciągu 90 dni u osób przyjmujących leki GLP-1. Mniej było też powikłań ogólnych i ponownych hospitalizacji.
Infekcje. Kilka analiz dużych baz danych pokazuje mniej zakażeń endoprotezy u pacjentów na GLP-1, choć jedno mniejsze badanie dało wynik odwrotny.
Złamania wokół protezy. W części badań było ich nieco więcej, co może mieć związek z szybką utratą masy ciała, mięśni i gęstości kości. Inne badania tego nie potwierdziły.

Wniosek: u pacjenta z otyłością lub cukrzycą dobrze prowadzone leczenie GLP-1 przed operacją prawdopodobnie bardziej pomaga niż szkodzi. Kluczowe jest jednak, by chudnąć z głową.

Ukryty koszt: utrata mięśni

To temat, o którym mówi się za mało. Przy szybkim chudnięciu na lekach GLP-1 znaczna część utraconych kilogramów to nie tłuszcz, lecz beztłuszczowa masa ciała, w tym mięśnie. Tymczasem dla ortopedy to właśnie mięśnie są najważniejsze:

Silny mięsień czworogłowy uda odciąża kolano i zmniejsza ból w zwyrodnieniu.
Mięśnie stabilizują staw po endoprotezie i decydują o tempie powrotu do sprawności.
Mniejsza masa mięśniowa to większe ryzyko upadków i złamań, zwłaszcza po 60. roku życia.

Jak temu zapobiec?

Trening siłowy 2-3 razy w tygodniu od początku leczenia, dopasowany do stanu stawów, najlepiej pod okiem fizjoterapeuty.
Odpowiednia ilość białka w diecie. Przy zmniejszonym apetycie łatwo go nie dojadać, dlatego warto omówić to z dietetykiem lub lekarzem prowadzącym.
Prehabilitacja przed planową operacją, czyli kilka tygodni ćwiczeń przygotowujących mięśnie do zabiegu.

Pacjent, który schudnie 15 kg i zachowa siłę mięśni, ma zupełnie inne rokowanie niż pacjent, który schudnie tyle samo, ale straci po drodze dużą część mięśni.

FAQ

Czy trzeba odstawić Ozempic przed operacją ortopedyczną? Nie zawsze. Według wytycznych z 2024 roku większość pacjentów może kontynuować lek, a osoby z większym ryzykiem stosują dietę płynną przez 24 godziny przed zabiegiem. Ostateczną decyzję podejmuje anestezjolog, więc zawsze poinformuj go o leku.

Czy Ozempic pomaga na ból kolana? U osób z otyłością i zwyrodnieniem kolana tak. W badaniu STEP 9 semaglutyd zmniejszył ból wyraźnie bardziej niż placebo, głównie dzięki utracie masy ciała.

Czy po schudnięciu na Ozempicu uniknę endoprotezy? Przy wczesnym i umiarkowanym zwyrodnieniu jest na to realna szansa. Przy zaawansowanym zniszczeniu stawu lek nie odbuduje chrząstki, ale ułatwi operację i zwiększy jej bezpieczeństwo.

Czy Mounjaro działa tak samo jak Ozempic przed operacją? Tyrzepatyd również spowalnia opróżnianie żołądka, dlatego obowiązują te same zasady ostrożności i zgłoszenia leku anestezjologowi.

Czy leki GLP-1 zwiększają ryzyko powikłań po endoprotezie? Dostępne badania obserwacyjne sugerują raczej mniej powikłań i infekcji. Część danych wskazuje na nieco więcej złamań wokół protezy, dlatego ważne jest zachowanie masy mięśniowej.