Rany postrzałowe kończyn: co robić na miejscu i jak leczy je ortopeda

Postrzał kończyny rzadko zabija od razu. Może jednak zabić w kilka minut, jeśli nikt nie zatrzyma krwotoku. A gdy krwawienie jest już opanowane, zaczyna się praca ortopedy: złamana kość, uszkodzony staw, nerwy, ryzyko zakażenia i pytanie, co zrobić z pociskiem.

W Polsce to nie jest temat zupełnie egzotyczny. Wypadki na polowaniach regularnie trafiają do mediów, strzelectwo sportowe zyskuje popularność, a do tego dochodzą przypadkowe wystrzały przy czyszczeniu broni i rany z wiatrówek. Ten tekst dotyczy wyłącznie rąk i nóg. Postrzał głowy, klatki piersiowej lub brzucha zawsze wymaga natychmiastowego transportu do centrum urazowego.

Pierwsze minuty: zatrzymaj krwawienie

Najważniejsze zadanie świadka to nie opatrywanie złamania, tylko zatrzymanie krwotoku. Krwawienie z tętnicy udowej lub ramiennej może zabić, zanim przyjedzie karetka.

Bezpieczeństwo. Upewnij się, że broń jest zabezpieczona. Na polowaniu natychmiast przerwij strzelanie i zawiadom prowadzącego.
Zadzwoń pod 112. Powiedz, że chodzi o ranę postrzałową, i podaj dokładne miejsce. W lesie przyda się lokalizacja z telefonu.
Znajdź wszystkie rany. Pocisk może wejść w jednym miejscu i wyjść w innym, a śrut daje wiele drobnych ran. Sprawdź tył kończyny i pachwinę.
Uciskaj mocno i nie puszczaj. Przyciśnij ranę opatrunkiem, ubraniem albo dłonią. Głęboką ranę wypełnij ciasno gazą lub czystą tkaniną i dalej uciskaj.
Opaska uciskowa (staza), gdy krew tryska lub nie przestaje płynąć. Załóż ją 5 do 7 cm powyżej rany, nie na staw, i zaciskaj, aż krwawienie ustanie. Zapisz godzinę. Nie luzuj jej sam.
Nie wyjmuj pocisku i nie sonduj rany palcem. Możesz uszkodzić naczynie, które właśnie się obkurczyło.
Unieruchom kończynę tak, jak leży, i ogrzej rannego. Wychłodzenie pogarsza krzepnięcie, a jesienne polowania odbywają się w chłodzie.

Czego nie robić:

Nie zakładaj stazy ze sznurka ani drutu. Lepszy jest szeroki pasek lub chusta skręcona patykiem.
Nie polewaj rany alkoholem ani wodą utlenioną.
Nie wieź rannego prywatnym autem, chyba że zaleci to dyspozytor.

Każdy myśliwy i strzelec powinien przejść krótki kurs pierwszej pomocy z ćwiczeniem zakładania stazy. To kilka godzin, które mogą uratować życie koledze.

Mała dziurka, duży uraz

O ciężkości postrzału decyduje energia pocisku, a nie wielkość rany na skórze.

Urazy niskoenergetyczne (broń krótka, wiatrówka) zostawiają wąski kanał. Często leczy się je podobnie jak zwykłe złamanie.
Urazy wysokoenergetyczne (broń myśliwska, karabin) tworzą w tkankach chwilową jamę, która rozrywa mięśnie, naczynia i nerwy daleko od toru pocisku. Kość rozpada się na odpryski, które działają jak kolejne pociski.
Strzał ze strzelby z bliska niszczy rozległy obszar, a w ranie zostają śrut, przybitka i strzępy ubrania. Ryzyko zakażenia jest bardzo duże.

Złamanie postrzałowe jest zawsze złamaniem otwartym. Dlatego każdy ranny dostaje uzupełnienie szczepienia przeciw tężcowi, a przy urazach wysokoenergetycznych jak najszybciej antybiotyk dożylnie.

Dwa sygnały alarmowe w pierwszych godzinach po urazie:

Zimna, blada stopa lub dłoń albo brak tętna. Tętnica może być uszkodzona od środka, bez widocznego krwotoku.
Narastający, nieproporcjonalny ból podudzia lub przedramienia. To może być zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, wymagający pilnej operacji.

Jak leczy się złamanie postrzałowe

Nie każde wymaga operacji. Część stabilnych złamań niskoenergetycznych, zwłaszcza w obrębie dłoni i stopy, leczy się gipsem lub ortezą. Przy większych urazach ortopeda ma do wyboru:

gwóźdź śródszpikowy przy złamaniach trzonu kości udowej i piszczelowej,
stabilizator zewnętrzny przy dużym zniszczeniu tkanek; to leczenie etapowe, a ostateczne zespolenie wykonuje się po kilku dniach lub tygodniach,
płyty i śruby przy złamaniach przez staw, gdzie trzeba odtworzyć powierzchnię stawową.

Gdy uszkodzona jest tętnica, liczy się czas. Chirurg naczyniowy najpierw przywraca przepływ tymczasowym shuntem, ortopeda stabilizuje kość, a potem naczynie jest ostatecznie rekonstruowane.

Pocisk w ciele: usuwać czy zostawić?

Większość pocisków i śrucin w mięśniach zostawia się na miejscu. Szukanie ich na siłę często robi więcej szkody niż sam metal. Są jednak ważne wyjątki. Pocisk usuwa się, gdy:

tkwi w stawie. Płyn stawowy rozpuszcza ołów, co prowadzi do przewlekłego zapalenia i niszczenia chrząstki, a nawet do zatrucia ołowiem. Opisano przypadki, w których pozostawiony w kolanie pocisk po latach kończył się endoprotezą. Fragment w stawie usuwa się możliwie wcześnie, coraz częściej artroskopowo,
uciska nerw lub naczynie,
jest wyczuwalny pod skórą i przeszkadza w chodzeniu, siedzeniu lub noszeniu butów,
wokół niego rozwinęło się zakażenie.

Pocisk otoczony mięśniami zwykle zostaje odgrodzony tkanką łączną i jest bezpieczny. Przewlekłe zmęczenie, bóle brzucha, kłopoty z pamięcią lub niedokrwistość u osoby z metalem w ciele to jednak wskazanie do zbadania stężenia ołowiu we krwi.

Czy z pociskiem można mieć rezonans?

Pociski ołowiane i miedziane nie są przyciągane przez magnes. Część amunicji ma jednak elementy stalowe. Zanim wejdziesz do rezonansu, radiolog musi ocenić rodzaj i położenie metalu na RTG lub w tomografii. Zawsze informuj pracownię o pocisku przed badaniem.

Rokowanie i kiedy zgłosić się do ortopedy

Większość niskoenergetycznych postrzałów kończyn goi się dobrze. Urazy wysokoenergetyczne to często miesiące leczenia i kilka operacji. Najczęstsze odległe problemy to brak zrostu, przewlekłe zapalenie kości, choroba zwyrodnieniowa stawu, niedowład po uszkodzeniu nerwu i sztywność stawów. W rehabilitacji aktywne ćwiczenia są ważniejsze niż zabiegi bierne.

Ostry postrzał leczy się zawsze na SOR lub w centrum urazowym. W gabinecie pomagam w leczeniu jego następstw: zaburzeń zrostu, uszkodzeń stawów i pozostawionych fragmentów pocisku. Operacje wykonuję w Carolina Szpital w Warszawie.

Najczęściej zadawane pytania

Kiedy założyć opaskę uciskową przy postrzale nogi?

Tylko gdy krew tryska lub nie przestaje płynąć mimo silnego ucisku. Zakłada się ją 5 do 7 cm powyżej rany i zapisuje godzinę założenia.

Czy trzeba wyjąć pocisk?

Nie na miejscu zdarzenia. Pocisk w mięśniach często zostawia się na stałe. Usuwa się go, gdy jest w stawie, uciska nerw lub naczynie, boli albo powoduje zakażenie.

Czy ołów z pocisku może zatruć organizm?

Tak, głównie gdy pocisk tkwi w stawie. Pocisk w mięśniach zwykle jest bezpieczny.

Czy z pociskiem w ciele można mieć rezonans?

Często tak, ale decyduje radiolog po ocenie RTG lub TK. Niebezpieczne mogą być elementy stalowe i śrut stalowy.

Ile trwa powrót do sprawności?

Po prostym urazie niskoenergetycznym kilka tygodni do kilku miesięcy. Po urazie wysokoenergetycznym leczenie może trwać wiele miesięcy i obejmować kilka operacji.